Schade melden

Schade melden

Verzekeringsnemer

Naam

Geboortedatum

Adres

Telefoon *

Postcode / Plaats

Fax

Bedrijf / Beroep

E-mail *

(Post) Bankrekening

Is er recht op aftrek van BTW?

• Ja
• Nee

Schadedatum

Wanneer is deze schade veroorzaakt? *

Date

Time

Waar vond de schade plaats? *

Is deze schade al gemeld?

• Ja
• Nee

Aan wie is deze schade gemeld?

Zijn er ook sporen van braak?

• Niet van toepassing
• Ja
• Nee

Is het pand bewoond?

• Ja
• Nee

Gebeurtenis

Omschrijving van het gebeurde

Beschadigde / Vermiste artikelen

Beschadigde / Vermiste Artikelen

(Frame-/serie-) nummer e.d.

Bouwjaar

Aankoopdatum

Aankoopprijs

(Schatting van) schadebedrag

Bij glasschade: soort glas

Werd er een noodvoorziening geplaatst?

• Ja
• Nee

Herstelbaar

Is de schade herstelbaar?

• Ja, zal gaan gebeuren
• Is al gebeurd
• Nee, want

Schade niet herstelbaar reden

Reparatiekosten

BTW

• Inclusief BTW
• Exclusief BTW

Gegevens van de reparateur (naam, adres, telefoon)

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?

Is er aangifte gedaan?

• Nee
• Ja, bij politie
• Ja, bij hotel
• Ja, bij reisleiding

Waren er getuigen toen het gebeurde?

• Nee
• Ja, namelijk (volledige namen en adressen vermelden s.v.p.):Ja, n.l. (volledige namen en adressen vermelden s.v.p.):

Getuigen

Door wie werd de schade veroorzaakt?

Kan de schade verhaald worden op een ander?

• Nee
• Ja, op

Schade kan verhaald worden op

Waarom meent u dat?

Is deze daarvoor verzekerd?

• Nee
• Ja, bij

Verzekering schade veroorzaker

Schade aan andere

In welke hoedanigheid wordt u aangesproken?

• Particulier
• Bedrijfsmatig

Welke schade werd toegebracht?

• Persoonlijk letsel
• Materiële schade

Wie is de benadeelde?

Wat is diens (post)bankrekeningnummer?

Wat is diens telefoonnummer?

In welke relatie staat de benadeelde tot de veroorzaker?

Omschrijving van de aard van het letsel / de schade:

Waar bevindt zich de getroffene? (ziekenhuis, e.d.)

Is de benadeelde zelf voor deze schade verzekerd?

• Nee
• Ja, bij

Verzekering schade veroorzaker (copy)

Toelichting en slotverklaring

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23-04-1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS teRotterdam. Ondergetekende verklaart vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen en dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de inhoud van dit formulier.

Handtekening verzekeringnemer *

Clear Signature

Handtekening meerderjarige veroorzaker

Clear Signature

Plaats

Datum

Naam verzekeringnemer voor akkoord

Phone

Verzenden