Schade melden HomeSchade melden Schade melden Please enable JavaScript in your browser to complete this form.VerzekeringsnemerNaamGeboortedatumAdresTelefoon *Postcode / PlaatsFaxBedrijf / BeroepE-mail *(Post) BankrekeningIs er recht op aftrek van BTW?JaNeeSchadedatumWanneer is deze schade veroorzaakt? *DateTimeWaar vond de schade plaats? *Is deze schade al gemeld?JaNeeAan wie is deze schade gemeld?Zijn er ook sporen van braak?Niet van toepassingJaNeeIs het pand bewoond?JaNeeGebeurtenisOmschrijving van het gebeurdeBeschadigde / Vermiste artikelenBeschadigde / Vermiste Artikelen(Frame-/serie-) nummer e.d.BouwjaarAankoopdatumAankoopprijs(Schatting van) schadebedragBij glasschade: soort glasWerd er een noodvoorziening geplaatst?JaNeeHerstelbaarIs de schade herstelbaar?Ja, zal gaan gebeurenIs al gebeurdNee, wantSchade niet herstelbaar redenReparatiekostenBTWInclusief BTWExclusief BTWGegevens van de reparateur (naam, adres, telefoon)Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?Is er aangifte gedaan?NeeJa, bij politieJa, bij hotelJa, bij reisleidingWaren er getuigen toen het gebeurde?NeeJa, namelijk (volledige namen en adressen vermelden s.v.p.):Ja, n.l. (volledige namen en adressen vermelden s.v.p.):GetuigenDoor wie werd de schade veroorzaakt?Kan de schade verhaald worden op een ander?NeeJa, opSchade kan verhaald worden opWaarom meent u dat?Is deze daarvoor verzekerd?NeeJa, bijVerzekering schade veroorzakerSchade aan andereIn welke hoedanigheid wordt u aangesproken?ParticulierBedrijfsmatigWelke schade werd toegebracht?Persoonlijk letselMateriële schadeWie is de benadeelde?Wat is diens (post)bankrekeningnummer?Wat is diens telefoonnummer?In welke relatie staat de benadeelde tot de veroorzaker?Omschrijving van de aard van het letsel / de schade:Waar bevindt zich de getroffene? (ziekenhuis, e.d.)Is de benadeelde zelf voor deze schade verzekerd?NeeJa, bijVerzekering schade veroorzaker (copy)Toelichting en slotverklaringDe op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23-04-1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS teRotterdam. Ondergetekende verklaart vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen en dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de inhoud van dit formulier.Handtekening verzekeringnemer *Clear SignatureHandtekening meerderjarige veroorzakerClear SignaturePlaatsDatumNaam verzekeringnemer voor akkoordWebsiteVerzenden