Schade melden

Schade melden

Verzekeringsnemer

Schadedatum

Gebeurtenis

Beschadigde / Vermiste artikelen

Herstelbaar

Door wie werd de schade veroorzaakt?

Schade aan andere

Toelichting en slotverklaring

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23-04-1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS teRotterdam. Ondergetekende verklaart vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen en dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de inhoud van dit formulier.